Вх. №………../……….20…… г.

ДО
КМЕТА НА
ОБЩИНА СТРУМЯНИ
Заявление
 
Данни за кандидата:

От…………………………………………………………………………………….............................................
/трите имена по документ за самоличност/

ЕГН ……………..……. лична карта № .......................... изд. от..................................на .................................
постоянен адрес:  гр.(с) ..............................................ж.к. .................................................................
ул. ....................................................................... № .........., бл. ........., вх. ........, ет. ....... , ап. ..........,
телефон/и: .............................................................................................................................................
настоящ адрес:  гр.(с) ..............................................ж.к. ....................................................................
ул. ....................................................................... № .........., бл. ........., вх. ........, ет. ....... , ап. ..........,
(попълва се, ако адресът е различен от постоянния)

Експертно решение на ТЕЛК/ДЕЛК/НЕЛК  № ................/дата ..................; срок до: ..................;
Вид и степен трайно намалена работоспособност/увреждане ............................... (в проценти)

Данни на законния представител на кандидата:

От…………………………………………………………………………………………...................................
/трите имена по документ за самоличност на законния представител/

ЕГН ……………..……. лична карта № ................................. изд. от..................................на ..........................
Адрес:  гр.(с) ……………………….…….............................................................................................................
ж.к. ……………………..  ул. ………………………….  № …… .  бл.  ...........................................................
вх. …..…. , ет. ..… , ап. ……..., тел: ………….……………………………

Заявявам, че вследствие на увреждания /заболяване/, което удостоверявам с копие от медицински документи, се нуждая от помощ при извършване на ежедневни дейности и по тази причина желая да ползвам почасови социални услуги, предоставяни от Община Струмяни, съгласно сключено партньорско споразумение между Агенция за социално подпомагане и община Струмяни, а именно:
	
 Личен асистент
	 Социален асистент
	 Домашен помощник

В допълнение декларирам, че:

1.	Ползвам/не ползвам социална услуга „личен асистент”, „социален асистент” или „домашен помощник” по други национални програми или по програми, финансирани от други източници или по друг ред (в случай, че ползва към момента на подаването - лицето вписва данни за срока на услугата, по която е потребител)
……………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Съм информиран/а, че за включването ми в получаването на почасова  социална услуга в домашна среда е необходимо да бъде извършена социална анкета от експерт.

3. Съм информиран/а, че социалната анкета ще се проведе в дома ми, за което съм съгласен/на  данните ми да бъдат предоставени на екипа за управление и координация на дейността. 

4. Съм съгласен/на да допусна в дома си хора, с които не съм в родствени отношения, за да ми оказват подкрепа в извършването на определени ежедневни дейности по начин, който предварително сме уговорили. 

5. При промяна на условията, посочени по-горе, се задължавам в едномесечен срок да уведомя член на екип за управление и координация на дейността в община Струмяни.

Прилагам следните документи:
•	Документ за самоличност (копие); за дете – удостоверение за раждане (копие);
•	Документ за самоличност на законния представител – родител, настойник, попечител (за справка) – в случай, че кандидатът е поставен под пълно или частично запрещение;
•	Експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК (копие); протокол на ЛКК, актуална епикриза, етапна епикриза или друг медицински документ, доказващ, че кандидатът е с ограничения или в невъзможност за самообслужване (копие), амбулаторен картон (копие);
•	Удостоверение за настойничество/попечителство (копие) - в случай, че кандидатът е поставен под пълно или частично запрещение;
•	Заповед/съдебно решение за настаняване на дете в семейство на близки или роднини или приемно семейство по чл. 26 от Закона за закрила на детето (копие)
•	Декларация за съгласие за предоставяне и ползване на лични данни – образец
•	Пълномощно (свободен текст, подписано пред Кмета на населеното място/упълномощено от него лице), за лице, което да подаде заявлението от името на кандидата - когато не се подава лично

В случай, че бъда одобрен/а като потребител на услугата, предпочитанията ми са за следния личен асистент/социален асистент/домашен помощник:
1. ………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………

В случай, че не бъда включен/а като потребител на услугата в първоначален етап, заявявам желание да участвам в по-следващо класиране и при промяна на обстоятелствата съм длъжен/а да уведомя екипа за координация и управление на дейността на общинско ниво. 

Известно ми е, че за неверни данни, посочени в настоящото заявление, нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.

Дата: ................................			                       Декларатор: ...................................
												( подпис)
   
   Заявител……..…………………...

                                           ( подпис)

Дата…………………			

Лице, приело заявлението: .......................................................................................................  
                                                                                         (име, фамилия и  подпис)